Dane zgłaszającego

Nazwa firmy (wymagane)

NIP (wymagane)

Ulica

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane do kontaktu

Imię i nazwisko (wymagane)

Telefon (wymagane)

Adres użytkowania maszyny

Godziny otwarcia serwisu (wymagane)

Adres email (wymagane)

Rodzaj urządzenia

Typ urządzenia
WyważarkaMontażownicaPodnośnikInne

Model

Typ serwisu
GwarancyjnaPogwarancyjnaPrzedłużenie gwarancjiSerwis zewnętrzny

Opis (wymagane)

Numer faktury (jeżeli brak, proszę wypełnić "brak")

Data zakupu (rrrr-mm-dd)

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem*