Dane zgłaszającego

    Nazwa firmy (wymagane)

    NIP (wymagane)

    Ulica

    Kod pocztowy

    Miejscowość

    Dane do kontaktu

    Imię i nazwisko (wymagane)

    Telefon (wymagane)

    Adres użytkowania maszyny

    Godziny otwarcia serwisu (wymagane)

    Adres email (wymagane)

    Rodzaj urządzenia

    Typ urządzenia
    WyważarkaMontażownicaPodnośnikInne

    Model

    Typ serwisu
    GwarancyjnaPogwarancyjnaPrzedłużenie gwarancjiSerwis zewnętrzny

    Opis (wymagane)

    Numer faktury (jeżeli brak, proszę wypełnić "brak")

    Data zakupu (rrrr-mm-dd)

    Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem*

    Regulamin